なぜなぜ分析事例ヒューマンエラー 301460

§ヒューマンエラー（人為ミス）に対する「なぜなぜ分析」のコツ更新日参考文献：「なぜなぜ分析実践編」著者：小倉仁志（日経BP社）システム、ヒューマン元祖トヨタ式なぜなぜ分析事例～『トヨタ生産方式』著：大野耐一より～ある工場内のあるマシンが故障して停止した際に「なぜマシンは停止したか？」の問いに、「過負荷がかかって、ヒューズが断線」と答えただけではヒューズを交換して再起動すればいい連載に「なぜなぜ分析でヒューマンエラー撲滅」（日経コンピュータ、19年6月まで）ほか。プログラム講義編：なぜなぜ分析を考える時の定石

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なぜなぜ分析事例ヒューマンエラー-なぜなぜ分析のやり方・コツ・なぜなぜ分析の事例 jipm式なぜなぜ分析 7ステップ概要以前の現場問題解析の不具合を解消する手法としてJIPMで考え出されたものが『なぜなぜ分析 7ステップ』です。ヒューマンエラーを分析する際の「なぜ」の矛先最近ヒューマンエラーに関するトラブルが多くなっていることから、今回はそんなトラブルの場合のお決まりのパターンについて紹介しようと思います。今まで様々な企業のヒューマンエラー事例を見たり

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IT業界関係者がトラブルの再発防止で「なぜなぜ分析」に大注目、無くならないヒューマンエラー川又英紀 ITpro コピーしました PR なぜなぜ分析は業種や業態の枠を越えて、様々な企業に受け入れられ始めている。なかでも最近、突出して高いなぜ①'となぜ②：太字下線部分 aさんは、入力確認をしなかったから、aさんは入力ミスに気付かなかった。事務の事例は、人為ミスいわゆるヒューマンエラー系の原因がほとんどです。主語と述語を1つずつ。そして逆から読み返すことで1つ1つ着実になぜなぜ分析を使う理由 2－3．障害原因を分析する起きた事象、正しいと断した事象直接原因復旧遅れ、または、障害が拡大した事象復旧遅れ（拡大）原因ハードウェア障害ソフトウェア障害ヒューマンエラー作業ミス、設定ミス復旧の不具合

ヒューマンエラーの『なぜなぜ分析』はここから始める！特に多いのが、認識状態で発生するミスです。今回は、このフェーズに絞ってお話をすすめます。認識エラーの『なぜなぜ分析』を進める場合、次のような「なぜ？」からスタートをするとシンプルに進めることができます。見え6 分析手法編（ヒューマンエラー起因不具合の分析方法）19 61 分析の基本的流れ19 62 不具合に至った経緯の整理、問題点の識別 621 バリエーションツリー 21 622 いきさつダイヤグラム28 63 問題点に対する要因の抽出31 631 なぜなぜ分析 32 632 psf 法36 633〈エラーチェーンに対する「なぜなぜ分析」〉率先垂範、成功体験、模範事例紹介など具体的な事例を示す方策 5 Environment ：環境作業環境、船内や社内の組織に関する方策 25 次に再発防止対策の記入例を図21に示します。「思い込み、錯覚、無意識な行動、周縁的な動作（いつもの癖

なぜなぜ分析は問題を冷静に受け止めて分析するもので、ヒヤリハット事例の分析に有効な技法です。ヒューマンエラー対策を考えるために、まずは、ヒューマンエラーがなぜ起こるのか、その原因を考えてみましょう。 1ヒューマンエラーの12分類（参考文献※3）高木元也氏（独立行政結論：なぜなぜ分析で抑えるべき重要なコツ、それは「肯定すること（否定しないこと）」。間違ったなぜなぜ分析をして（されて）、ミスした人は苦しんでいませんか？ヒューマンエラーの再発防止に取り組みをするのはいろんな場面であります。ヒューマンエラー事例分析セミナー ImSAFERによるヒューマンエラー事例分析 P m 背後要因の探り方 E L H 背後要因探り方－ロジカルに探る－自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンター S L センター長医療安全学教授河野龍太郎 KAWANO Ryutaro 10 1 100Kキャンペーン参加用

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参考資料 1) なぜなぜ分析のエッセンス（考え方）について著者：管理人(morio) 2)「なぜなぜ分析とは」pdf(479kb) 著者：管理人(morio) 3) ヒューマンエラー（人為ミス）に対する「なぜなぜ分析」のコツ著者：管理人(morio) 4) なぜなぜ分析シートxls(49kb) 作者：管理人(morio)ヒューマンエラー事例分析セミナー ImSAFERによるヒューマンエラー事例分析 P m 分析手法の基礎知識 E L H 分析手法礎識－「RCA」はたくさんある－自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンター S L センター長医療安全学教授河野龍太郎 KAWANO Ryutaro 10 1 100Kキャンヒューマンエラー事例分析セミナー ImSAFERによるヒューマンエラー事例分析 P m ImSAFER分析手順 E L H －手順よりも見方・考え方が重要－自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンター S L センター長医療安全学教授河野龍太郎 KAWANO Ryutaro 10 1 100Kキャンペーン参加用

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過去に起きたヒューマンエラーの事例大きな企業でも過去には重大なヒューマンエラーを起こしてしまっていることもあります。ここからは、今までに発生したヒューマンエラーの事例を紹介しましょう。 05年発生：みずほ証券ジェイコム株大量誤発注事件担当者が「61万円1株売り

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